案情介绍：

     在我代理的案例中，从医学技术角度，这是一个相对简单的案例。但是其反映的问题却很严重、很普遍，因为这是一个典型的过度医疗导致的多器官损害。而过度医疗，几乎天天在上演。

2012年某天下午2：00，患者因外阴瘙痒伴白带多、异味而到上海城市医院就诊，这是一家座落于上海西郊的私立医院。当日阴道镜提示：外阴潮红、水肿，阴道内大量脓性分泌物。医院未对阴道分泌物进行进一步的化验，因此无法明确分泌物的真实性质。B超提示：子宫前壁见一10mm*8mm*7mm低回声。

当晚21：10，医方为患者实施诊断性刮宫、子宫肌瘤射频、宫颈射频消融术，术后患者出现下腹疼痛。医方告知是射频消融后的正常反应。

第二天上午，医方再为患者实施灌肠术。下午1点左右，患者下腹疼痛急剧加重，医方告知系灌肠药物刺激所致，休息休息即可正常。嘱咐患者回家静养。

回家后当天凌晨1点左右，患者因腹痛进行性加剧，难以忍受而到复旦大学附属华山医院宝山分院急诊。急诊诊断“急性腹膜炎，消化道穿孔”。1：40左右，立位平片、腹部CT均提示：消化道空腔脏器穿孔。凌晨4点，实施回肠破裂修补术，肠粘连松解术，术中发现小肠距回盲部10cm处回肠前壁破裂4*0.8cm，腹腔污染严重。住院两周后出院。

出院后不久，患者排尿时发现阴道有尿液流出，因又到上海市第九人民医院住院治疗。门诊诊断“阴道瘘”。入院后经膀胱镜检查，发现膀胱底部可及一3cm左右瘘口，子宫顶壁亦有0.4cm大小瘘口，阴道内有粪便样物质流出。九院确诊患者为膀胱阴道瘘，决定先行保守治疗，暂不手术。

保守治疗一段时间后，患者瘘口封闭，决定出院。

但出院半年后，患者又出现反复腹泻、腹痛，并肛门停止排气、排便，因又到复旦大学附属华山医院宝山分院治疗。入院诊断：不完全性肠梗阻、肠粘连。经保守禁食、抗炎补液治疗，患者腹痛缓解，肛门有排气排便而出院。

此后，患者经常下腹隐痛，大便不规律。

医疗鉴定：

    患者找到我，我翻了下病历。患者仅因阴道炎就诊，且阴道炎处于急性期，医方在未明确阴道炎性质且处于急性期情况下，实施诊刮、消融显然违反诊疗规范；即使B超发现另有子宫肌瘤，但仅一个，直径不到1CM，实施射频消融亦是典型的过度医疗。于是决定代患者提起诉讼。

   不出所料，经上海嘉定区人民法院委托，上海市医学会鉴定认为：

1、 过度医疗：患者40岁，子宫肌瘤小于1cm就诊，本例无手术指征，医方接诊后给予射频消融是违反医疗操作常规的。

2、 手术存在禁忌症：医方在患者急性阴道炎的情况下实施诊刮术、子宫肌瘤射频术和宫颈射频术亦违反医疗常规的。

3、 手术操作不当：医方不当的手术操作导致患者子宫、膀胱和回肠的多脏器穿孔，并继发急性腹膜炎，致使患者再次急诊剖腹手术。

4、 术后病人的阴道瘘和不完全性肠梗阻，均造成了患者的人身损害。

医方的医疗过错，与患者的人身损害存在直接因果关系，承担完全责任。

记得在鉴定会现场，鉴定专家问医方的出席妇科医生：“你们医院对子宫肌瘤进行手术，掌握的手术指征是什么？”

答：“我们掌握的手术指征就是妇产科学要求的医疗常规、规范。”

再问：“那，你们医院认为直径小于1cm的子宫肌瘤也是可以进行手术治疗的哦？”

答：“是的，我们认为直径小于1cm的子宫肌瘤可以进行射频消融。”

专家无语了。

我在想，如果没有医疗诉讼制度，没有患者维权意识，过度医疗不知还要滥成何样？！

法院审判：

在已鉴定医院负全部责任的情况下，法院的审判没有多少可述的。但面对医疗费的赔偿时，该医院仍然百般抵赖。原来患者住院期间，其医疗费并没有统一的最终结算账单，而是每进行一个治疗项目，在医方提供的拉卡拉上拉卡一次。患者共进行了六次拉卡，总费用在4万左右，但患者手中的发票仅3张，1万多元。其余的2万多元，患者手中只有拉卡拉打印的签购单而无发票。于是医院以患者只有签购单而无发票为由，拒绝承认这2万多元的签购单是医疗费，拒绝承认日期为患者住院日期、收款单位为该院的2万多费用与本案有关。

我提出，签购单与发票一样，亦是一种支付和收款凭证，其发生在患者住院期间，收款人为被告医院，且与患者治疗项目相互映证，已经足以证明该费用为本次医疗损害所花费。如果医院拒绝承认与本案有关，则本律师当场申请法院依职权对医院的财务资料进行司法调查，以查实该两万多元医疗费是否为本次治疗所花费。

在这种情况下，医院仍不承认，而是提出庭后核查，再行回复。法院也同意再给一星期。

一周后，医院悻悻承认这些费用系本次医疗损害所发生。法院也完全支持了原告的诉讼请求。

案例评析：

本案例讨论一个问题：过度医疗。

过度医疗作为法律概念，在2010年7月1日生效的《侵权责任法》中首度明确。该法第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”

但是侵权法第63条仅规定了过度检查，而且对过度检查的法律后果没有规定。该法没有规定过度治疗。

医疗实践中的过度医疗包括两类：过度检查与过度治疗。二者的法律含义差不多，即违反诊疗规范实施的不必要的检查与治疗。过度检查一般不会造成人身损害后果，而过度治疗一般可造成人身损害，但也有不造成明显人身损害的情形。

《侵权责任法》之所以不规定过度治疗，我分析其原因是，过度治疗可涵盖于医疗损害这一大的法律概念范围内，因为过度治疗亦是一种违反诊疗规范且可造成人身损害的行为，当过度治疗造成人身损害时，这即是一种医疗损害，故没有必要专门对过度治疗予以规定。不过需要注意的是，如果过度医疗并未造成明显人身损害时，法律如何处理？如铺天盖地的肿瘤治疗，可能有多半是过度的，但是并不一定造成明显人身损害。我认为这仍然是一种过度治疗，虽然并未造成明显人身伤害，但造成患方的损失是显而易见的，如医疗费、误工费、营养费，这也是一种损害，系财产损害，故患者有权主张赔偿。

如本案例中，医方对直径小于1cm的子宫肌瘤采取射频消融，明显违反诊疗规范，明显不必要，显然属于过度治疗。但按照《侵权责任法》第63条的规定，过度医疗仅包括过度检查而不包括过度治疗，似乎从法律上不能定性为过度医疗。但上海市医学会的鉴定专家仍然从医疗实践出发，鉴定认为构成过度医疗。当然本案例之所以鉴定为过度医疗，主要原因可能是射频消融造成了子宫、膀胱等多脏器穿孔。如果射频并未造成这些人身损害，则本案过度治疗的法律意义更大。当然了，如果没有造成人身损害，则患者也不会知情，也不会想到提起诉讼，更可能认为医方的治疗是适当的，有效的，那才是真正的悲剧。而这样的悲剧几乎天天在上演，尤其是在肿瘤、乙肝、牛皮癣、糖尿病等慢性迁延性病例。

过度医疗的判定。一项检查或一项治疗行为是否违反诊疗规范，是否属于不必要的医疗措施，是否构成过度检查或过度治疗，仍然属于专业性问题，除显而易见者外，应通过专门的医疗技术鉴定机构进行鉴定。

过度医疗的法律责任。无论是过度检查还是过度治疗，就其法律性质而言，都是一种侵权行为，符合过失、因果关系、损害等构成要件，应当承担侵权损害赔偿责任。与一般医疗损害赔偿责任不同的是，过度医疗可能仅仅造成医疗费等财产性损害，故实施过度医疗的医疗机构承担返还医疗费的责任，如患方还有其他财产损失，如交通费、住宿费、误工费等，应一并予以赔偿。当过度医疗造成患者的人身损害时，侵权人还应当赔偿人身损害的损失，如残疾金、死亡金、护理费、营养费、残疾用具费等损失。